Formularz zapisu do żłobka

Rozpoczęliśmy rekrutację do żłobka na rok szkolny 22/23. Do żłobka przyjmujemy dzieci już od 12 miesiąca życia. Jeżeli chcecie Państwo zapisać swoją pociechę do naszego żłobka to prosimy o wypełnienie poniższego formularza.

Formularz zapisu online

Informacje ogólne

Imię i nazwisko dziecka *

Pesel dziecka *

Data urodzenia dziecka *

Imiona i nazwiska rodziców *

Adres zameldowania dziecka *

Adres zamieszkania dziecka (gdy inny)

Adres zamieszkania rodziców (gdy inny)

Kontaktowy adres email *

Informacja o stanie zdrowia dziecka (uczulenia, wskazania lekarskie, choroby, itp.)

Informacje o Matce/Opiekunce

Matka/Opiekunka dziecka pracuje? *

Tak

Nie

Na stanowisku:

W godzinach:

Numer telefonu: *

Informacje o Ojcu/Opiekunie

Ojciec/Opiekun dziecka pracuje? *

Tak

Nie

Na stanowisku:

W godzinach:

Numer telefonu: *

Wymagane zgody: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną i w zw. z art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawa telekomunikacyjnego.